Mẫu 11B-HSB đơn đề nghị hưởng trợ cấp thai sản



Mu s 11B-HSB

 

 
 

 

 
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

 
 
 

 


ĐƠN ĐỀ NGHỊ

HƯỞNG TRỢ CẤP THAI SẢN

 

 

Kính gửi: Bảo hiểm xã hội huyện/quận ............................

 

Họ tên: ....................................................... ,  Số sổ BHXH: .........................., Số CMND ................................... do ....................................................... cấp ngày ......... tháng ....... năm ............

Hiện cư trú tại:...................................................................................................
.....................................................................................................................................

Số điện thoại (nếu có): ......................................................................................

Có thời gian tham gia BHXH là .... năm .... tháng

Nghỉ việc, không đóng BHXH từ tháng..... năm…..

Sinh con/Nhận nuôi con nuôi ngày .... tháng .... năm ......

          Đề nghị cơ quan Bảo hiểm xã hội xem xét, giải quyết chế độ thai sản cho tôi theo quy định. 

         

............, ngày ...... tháng ..... năm .....

Xác nhận của chính quyền

địa phương nơi cư trú

(Ký, đóng dấu)

    ............., ngày ....... tháng ..... năm .....

    Người làm đơn

  (Ký, ghi rõ họ tên)